L’utilisation des prothèses a commencé avec l’apparition du tube de Montgomery® inventé à Boston en 1965. Cette prothèse s’est avérée être indispensable dans le traitement des sténoses trachéales complexes.

Elle nécessite la présence d’une trachéotomie.

Le tube de Montgomery® se présente comme un tube en silicone en forme de T dont deux branches seront situées dans la trachée en sus et sous-ostial et une branche perpendiculaire dans l’orifice de trachéotomie.

Cette prothèse est toujours d’actualité et peut être très utile pour le traitement des sténoses sus-ostiales serrées ou totales. En effet, les prothèses tubulaires endotrachéales sont instables dans les sténoses sous-glottiques qui sont soumises à des mouvements de déglutition.



Une prothèse de Montgomery® ne doit pas être confondue avec une canule de trachéotomie.

Le bouchon externe doit impérativement être en place. Si un tube de Montgomery® ne peut être maintenu fermé, une consultation d’urgence dans un service spécialisé est indispensable. Le contact avec l’air extérieur entraîne très rapidement une obstruction par des sécrétions épaisses qui peuvent mettre en danger la vie des patients.

L’erreur fréquente faite par des médecins ou des infirmières non avertis est de déboucher un tube de Montgomery® à la moindre gêne respiratoire. Les conséquences peuvent être dramatiques.



La mise en place



Elle doit être rigoureuse. Il est toujours préférable de la placer au moins une semaine après une trachéotomie pour avoir une bonne cicatrisation de l’orifice et éviter une suppuration locale.

La mise en place sous contrôle endoscopique au tube rigide est préférable pour un ajustement précis.

L’endoscopiste place l’extrémité du tube en sus-ostial et un aide insert d’abord la branche inférieure de la prothèse par l’orifice de trachéotomie. L’endoscopiste aide à la progression de la prothèse avec une pince crocodile et récupère la branche supérieure en la tirant vers le haut.

Le choix de la prothèse



Le choix de la prothèse est essentiel, diamètre maximum, longueur des 2 branches. La partie supérieure, sus-ostiale, doit rester à 1 cm des CV, ce qui est difficile à mesurer, car sa position varie en fonction de la position de la tête. Une prothèse peut sembler bien placée en hyper extension et heurter les cordes vocales en flexion. Ceci est une cause de granulomes sous-glottiques souvent très invalidants. Si la prothèse n’est pas parfaitement adaptée, il est préférable de la changer immédiatement, plutôt que d’être obligé de le faire en urgence quelques heures plus tard.




La surveillance



Les premières heures sont importantes. En salle de réveil, on vérifie que le patient a une respiration correcte, orifice fermé. Tout doit être normal, respiration, voix, absence de douleur à la déglutition. Si l’un de ces critères est absent, la prothèse est mal adaptée et il vaut mieux la modifier ou la changer. Le patient et sa famille doivent être éduqués. Le médecin traitant prévenu. Les consignes sont précises, toujours maintenir l’orifice fermé, sauf pendant la toilette de la prothèse. Cette toilette matin et soir consiste en une instillation de sérum physiologique suivie d’une aspiration des sécrétions. Après une semaine, une consultation avec une fibroscopie par l’orifice permet de contrôler l’état de la prothèse et son adaptation sus et sous-ostiale.